Санация брюшной полости при лапароскопии

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников. Грингауз Виктор Борисович.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Купить онлайн

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников. Грингауз Виктор Борисович. Лапароскопические санации брюшной полости в лечении рапространенного гнойного перитонита : диссертация Глава 1. Современные аспекты хирургии, микробиологии, иммунологии гнойного перитонита обзор литературы. Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования. Глава 3. Оценка эффективности программных лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните.

Глава 4. Критерии эффективности и алгоритм применения программных лапароскопических санаций в лечении распространенного перитонита. Критерии эффективности, кратности и периодичности. Введение к работе Актуальность исследования. Успехи абдоминальной хирургии во многом зависят от решения проблемы гнойного перитонита [31, 83, 98, 99, ,].

К числу основных причин неудовлетворительных результатов, следует отнести прогрессирование перитонита, развитие обширных флегмон передней брюшной стенки, тяжелый спаечный процесс, формирование множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей [9, 14, 41, 51, 58, 61, 94, , ]. В последние годы отмечен рост числа неклостридиальных анаэробных перитонитов, в связи с чем, используемая большинством хирургов традиционная хирургическая тактика в лечении перитонита далеко не всегда эффективна [7, 11, 23, 27, 43, 55, 60, 79, 95, , , ].

Немаловажным является то обстоятельство, что хирургами не всегда учитывается многообразие особенностей гнойного процесса, не осуществляется направленное предупреждение возможных осложнений. В вопросах тактики хирургического лечения больных перитонитом единство мнений существует лишь в том, что основным методом лечения является срочная операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости.

Что касается показаний к дренированию брюшной полости, способов декомпрессии тонкой кишки, видов, частоты и продолжительности послеоперационного лаважа брюшной полости, а также критериев его завершения, то в этих вопросах, несмотря на многообразие научных публикаций, нет единства взглядов. Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов для улучшения результатов лечения острой гнойной патологии органов брюшной.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии путем внедрения в клиническую практику методики программных лапароскопических санаций брюшной полости. Разработать способ программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Изучить эффективность разработанного способа программных лапароскопических санаций брюшной полости на основании сравнительного анализа клинических, микробиологических и иммунологических показателей у больных с распространенным перитонитом.

Определить показания и противопоказания к проведению программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом. Разработать шкалу оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при перитоните, как основу хирургической тактики. Разработать алгоритм проведения программных лапароскопических санаций в зависимости от исходной степени тяжести перитонита и динамики исследуемых показателей. В процессе сравнительного анализа микробиологических и иммунологических показателей выявлены преимущества ПЛСС, которые проявились в достоверно более низком - на 2 - 3 порядка - уровне микробной контаминации брюшной полости через 24 — 48 часов, а также отсутствием снижения Т-клеток и Ig М, являющихся признаком неблагоприятного течения патологического процесса.

На основании обработки результатов исследования методом корреляционного анализа, установлены высокие корреляционные связи между количеством проводимых ПЛСС, уровнем микробной контаминации и степенью воспалительных изменений в брюшной полости. В результате систематизации полученных результатов, разработана шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.

Определены критерии эффективности, кратности и периодичности ПЛСС брюшной полости, а также показания и противопоказания к применению разработанного способа у больных с распространенным перитонитом. Разработан алгоритм применения ПЛСС брюшной полости в зависимости от исходной тяжести перитонита и динамики воспалительного процесса.

Разработан эффективный, малотравматичный способ ПЛСС брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с распространенным перитонитом. Применение разработанного способа ПЛСС позволяет практически в 2 раза снизить уровень летальности, в 5 раз уменьшить количество осложнений и в 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре, по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались этапные лаважи брюшной полости. Разработанная в результате исследования шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности ПЛСС, послужила основой для создания алгоритма применения ПЛСС при лечении больных с распространенным перитонитом, позволяющего выбрать рациональную лечебную тактику с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса.

Балашиха, хирургического отделения ЦРБ г. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии Москва г. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на отечественных и 82 иностранных источника.

Точкой отсчета развития малоинвазивных методик явилось первое лапароскопическое исследование, проведенное Г. Оттом в году. Однако, применение лапароскопии длительное время ограничивалось диагностической миссией и лишь в отдельных случаях уточнение диагноза сопровождалось лечебными процедурами.

Арсенал этот достаточно разнообразен и включает в себя следующие позиции: 1. Санация брюшной полости с коррекцией стояния дренажей в труднодоступных отделах брюшной полости; возможность контроля состояния кишечных швов и анастомозов, а в случае раннего обнаружения дефектов в стенке полого органа возможность лапароскопического ушивания дефекта с подведением дополнительных контрольно-промывных дренажей к месту ушивания дефекта Лобаков А.

Пункция и дренирование сформировавшихся абсцессов брюшной полости; использование интраоперационного ультразвукового датчика при этом позволяет значительно более точно верифицировать наличие патологических полостных образований брюшной полости и более прецизионно его пунктировать и дренировать. Старков Ю. Остановка местного кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов, а также коагуляция, клипирование или прошивание кровоточащих сосудов Ерюхин И.

Рассечение сформированных и формирующихся спаек и сращений между органами брюшной полости, которые часто приводят к ранней спаечной кишечной непроходимости Стрижелецкий В. Обработка поверхности брюшины ультразвуком в растворе антисептика и лазерное облучение Луцевич О. Кригер А.

При этом, выполнение операций лапароскопическим способом авторы считают возможным лишь в тех случаях, когда отсутствовуют множественные фиксированные на брюшине пленки фибрина, а перитонеальный экссудат можно полностью аспирировать. Луцевич О. Наиболее частой причиной перитонита были деструктивные формы острого аппендицита суточной давности, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение или травматическое повреждение кишечника, реже - несостоятельность швов анастомозов.

Важным моментом в патогенетическом лечении перитонита, по мнению автора, является адекватная интраоперационная санация брюшной полости.

В послеоперационном периоде санацию брюшной полости автор проводил с помощью операционного лапароскопа, вводимого в живот через специальную фторопластовую канюлю, вшиваемую в переднюю брюшную стенку во время операции.

Сеансы санации проводили через , 24, 48 часов и далее ежедневно по показаниям. Число сеансов санации варьировало от 2 до 8 в зависимости от характера воспаления брюшины и продолжительности экссудации.

Автор считает, что применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита позволяет избежать высокотравматичных повторных релапаротомий, малоэффективного дренирования брюшной полости, и существенно улучшить результаты лечения этого грозного заболевания [67, 68].

После проведения комплекса мероприятий по ликвидации основного очага воспаления, полноценной интраоперационной санации, дренирования брюшной полости,, назоинтестинальной интубации и декомпрессии кишечника лапаротомия заканчивалась вшиванием в брюшную стенку канюль в модификации различных авторов [19, 58, 65, 67, 68, 72, 85], либо других различных устройств для осуществления лапароскопического доступа в брюшную полость.

Например, устройства для фенестрации брюшной полости Нихинсон Р. Данное устройство позволяет установить динамическое визуальное наблюдение за состоянием брюшной полости, а также систематически санировать ее с помощью лапароскопа.

Показаниями к фенестрации авторы считают распространенный перитонит с явлениями полиорганной недостаточности при наличии большого количества экссудата в сочетании с межкишечными, поддиафрагмальными и тазовыми абсцессами или при тенденции к их образованию. Применение устройства позволило сократить до минимума число санационных релапаротомий. В послеоперационном периоде с разной периодичностью и частотой проводились сеансы лапароскопической санации брюшной полости с использованием растворов антисептиков, определение токсичности перитонеального экссудата в динамике по уровню средних молекул, ультразвуковое или лазерное облучение брюшины по показаниям [81, 82].

Буянов В. Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами. Частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах.

Объемы и методы исследований иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности САЙР. Исследования проведены у 44 больных 2-х кратно. Первое исследование проводилось при поступлении, второе в процессе лечения сутки. Состояние иммунологического аспекта САЙР характеризовали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные клетки, уровни иммуноглобулинов Ig G, А, М классов, комплемент СН Систему фагоцитоза исследовали путем определения фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в отношении музейного штамма S.

Эти показатели изучали через 30 минут после инкубации — незавершенный фагоцитоз и через 2 часа - завершенный фагоцитоз. Иммунокомпетентные клетки определяли по способности лимфоцитов периферической крови к спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана Т-РОК и мыши Вм-РОК , а также высчитывали количество О-клеток. Методики общепринятые Лабинская А.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационного, сравнительного, корреляционного и дисперсионного анализа с учетом конкретных целей решавшейся задачи. Проведение большого объёма исследований с помощью различных клинических методов потребовало сбора и систематизации клинических данных.

Естественно, их анализ мог быть осуществлён при помощи современных методов обработки информации. При этом, возникла необходимость в составлении чётко систематизированного набора учитываемых признаков, а также в формализации кодировке нечисловых признаков.

Чтобы исследовать эффективность применения ПЛСС в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом, нами была составлена кодировочная таблица табл. Они характеризовали: источник перитонита, длительность заболевания, характер и количество экссудата в брюшной полости, наличие и степень выраженности фибринозных наложений и спаечных сращений и т.

EXCEL — электронная таблица с базой данных, деловой графикой, с текстовыми формульными полями и, что самое главное, - с возможностью проведения глубокого статистического анализа данных. Ниже перечислены наиболее используемые при статистической обработке медицинских данных виды анализа, имеющиеся в Пакете анализа EXCEL: Описательная статистика вычисление минимальных, максимальных, средних значений, стандартных ошибок, числа измерений в выборке и т.

Вычисление частоты случаев и построение гистограмм. Достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента. Корреляционный анализ Отметим, что анализ корреляций является этапом выяснения взаимосвязей между факторами отдельными признаками, что весьма важно для наших исследований. Отрицательная корреляция говорит о том, что переменные изменяются в различных направлениях.

Статистически независимые факторы имеют нулевую ожидаемую корреляцию. При проведении корреляционного анализа рассматривалась взаимосвязь между отдельными показателями, а также их влияние на возникновение осложнений, эффективность лечения и исход заболевания. При этом коэффициенты корреляций более 0,5 - выделялись как значимые. Важным свойством EXCEL в нашем случае явились информационные возможности его как базы данных сортировка данных фильтрации, то есть выбор по условиям.

Затем в БД были введены данные обследования 50 пациентов с разлитым перитонитом, в комплексном лечении которых применялись ПЛСС. Об этом свидетельствует снижение фагоцитарной функции нейтрофилов, проявившееся в существенной недостаточности удельного веса нейтрофилов в незавершенном варианте фагоцитоза ФА 30 , в меньшей степени - в индексе захвата клеток контрольного штамма ФИ 30 , а также в существенном, практически не различающемся, увеличении удельного веса активных нейтрофилов ФА и индексе захвата ФИ в завершенном варианте.

Указанное подтверждено значениями интегрального показателя - индекса переваривания фагоцитом находящихся в нем бактериальных клеток. Это свидетельствует о циркуляции в кровотоке большого количества нейтрофилов, перегруженных жизнеспособными микроорганизмами, которые защищены от действия антибактериальных препаратов.

Установлена также недостаточность комплементарной активности сыворотки и в удельном весе иммунокопетентных клеток Т- и В- РОК при избытке О - клеток, существенная доля которых, как известно, приходится на долю естественных киллеров NK- клеток. Показано увеличение концентраций всех классов иммуноглобулинов, особенно значительное в IgM и IgA. Таким образом, у обследованных уже при поступлении в стационар выявлена дисфункция в системе антиинфекционной резистентности, которая наиболее значительно проявилась в нарушениях фагоцитарной функции циркулирующих нейтрофилов — первой линии защиты против микробной инвазии.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии [1, 3]. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности [4, 11, 15]. Открытие новых методов диагностики и лечения, совершенствование хирургической техники, достижения в малоинвазивной хирургии, расширение возможностей антибактериальной терапии существенно не снизили уровень летальности при распространенном перитоните. Немаловажную роль при этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар [2, 13, 14].

Перитонит до сих пор остается в центре внимания хирургов, особенно его распространенные формы. При наличии современных методов фармакологического и хирургического лечения летальность по-прежнему остается высокой [1], что в основном обусловлено прогрессированием процесса с последующим развитием полиорганной недостаточности на фоне сепсиса или септического шока. На сегодняшний день имеются данные о неблагоприятном прогнозе при прогрессировании распространенного перитонита, несмотря на проведение релапаротомий [2, 3]. Решение этой проблемы осуществляется в настоящее время по нескольким направлениям. Большое внимание уделяется индивидуализированной терапии при перитоните, в частности определению показаний к программированным санациям брюшной полости [4, 5]. По имеющимся данным, применение метода плановой санации брюшной полости при распространенном перитоните позволяет достоверно снизить летальность по сравнению с этим показателем при санации брюшной полости по требованию [6].

.

.

.

.

.

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.